[子宫内膜异位症图片] 子宫内膜异位症一例：卵巢型&深层浸润性...

　　患者为30岁女性，已婚，有一子女。

　　主诉：继发性痛经3年，特发性加重1年。

　　病史及一般情况概述

　　病史摘要。患者既往月经规律，周期30天，生理期3～4天，月经量适中，无痛经。三年前出现生理性下腹坠胀疼痛，伴有腰骶部疼痛，月经周期时间和月经量无变化。CA125测试没有异常。没有憋尿、尿频、尿痛，没有腹胀、腹泻、严重便秘，没有异常出血或阴道内有液体。每年重复做盆腔超声波检查，但肿物没有扩大，也没有做独特的解决方案。一年前痛经加剧，服用布洛芬后不能缓解，在当地医院盆腔B超提醒其右侧附件区有囊性肿块，大小约5.3×4.0×4.1cm3，考虑为 "宫颈癌"，未做独特方案。特发性痛经加剧，半个月前月经来潮前三天，月经来潮后腹痛加剧，排便时伴有肛门坠胀，放射至会阴部及大腿根部，月经结束后疼痛慢慢减轻。三天前入院，盆腔超声检查提醒：右侧附件区见7.5×7.3×6.1cm3大小囊性包块，内有聚集的斑点状强回声反射面，左侧附件区由此可见4.1×3.2×3.1cm3大小囊性包块，内有聚集的斑点状强回声反射面，考虑双侧子宫卵巢巧克力囊肿。CA125：225U/ml。

　　既往史：否认肝炎疾病、结核病、登革热、高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、精神病、手术治疗史、外伤、成分和药物过敏史。

　　月经史、生育史：十三岁初潮，3-4/30天，末次月经：2019-05-23，经量适中，痛经，无血块。二十六岁完婚，另一半健康。1-0-0-1，五年前因选择准妈妈而足月生一子，现健康。平时没有避孕方法。

　　家族史：母亲和父亲都很健康，否认大的家族遗传性疾病。

　　住院体检并确诊

　　T36.9℃，P102次/分，R20次/分，Bp112/82mmHg，生长发育一切正常，营养成分优良，外观一切正常，意识模糊保持清醒，体检协作。腹部体检心肺功能内未见异常。妇科体检：私处：过渡式；阴道：光滑，粘膜有光泽，无异常点必物；子宫：常大，有光泽，无举痛；子宫体：头状，常大，有光泽，质中等，主题活动差，无压痛；附件：右侧附件区触及总半径6cm囊性肿块，活动差，无压痛，左侧附件区块状增厚，无压痛，无触及肿块。

　　确诊：卵巢囊肿（双侧）。

　　手术治疗处理

　　经住院健全相应检查，患者无生育规定，手术并发症成立，无禁忌症。于2019-06-10进行腹腔镜手术探查，术中见。单发子宫及双附件与肠道普遍粘连，道格拉斯窝完全封闭，粘连物分离出来，可见单发子宫常大，外观无异常。左侧子宫卵巢及双侧输卵管未见异常，右侧卵巢增大6×5×5cm大小，囊性，上皮细致，与盆壁紧密粘连，右侧双侧输卵管2/3松散包绕。左侧卵巢增大约4×4×3厘米大小，呈囊性，外膜细致，与盆壁粘连，左侧双侧输卵管2/3松散包裹。进行了两侧子宫肌瘤切除术切除了盆腔深部障碍性疾病解除了丰富的肠梗阻。术后病理收获：双侧子宫卵巢单发子宫异位囊肿，盆腔单发子宫异位疾病。

　　术后确诊：单发子宫内膜异位症：子宫-卵巢型，深部侵袭（IV期84分）。

　　术后管理方法

　　患者没有生育选择，经手术治疗后被诊断为IV期子宫内膜异位症，积分84分。在与患者充分沟通后，决定应用长期管理方法，用药物预防发作。该患者使用GnRh-a（戈舍瑞林）治疗6个周期（每28天一个周期），然后内服地诺孕酮6至12个月。该患者在术后第一天，即月经周期时间的第18天进行了第一个周期时间的GnRh-a治疗。皮内注射后第12天发生阴道出血，月经量相同，无腹痛，并在第14天连续终止。第一个周期时间GnRh-a治疗后半个月发生假性出汗，出汗和烧心。第二周期时间GnRh-a治疗时，复查盆腔超声未见异常，CA125：20.6U/ml，同时内服替勃龙片（1.25mgqd）作为反加治疗，直至第六周期时间GnRh-a注射完成后28天。给予反加剂后，患者的出汗、流汗和烦躁都明显减少。在第六个周期时间完成GnRh-a治疗后，患者在第二个月来了月经，月经量与上个月相同，生理期为7天，没有腹痛和腰部不适，并在月经周期时间的第二天逐渐服用了2m gqd的地诺孕酮内服。在宫内使用的第二个月发生了月经。血液检查。FSH：5.6mIU/ml，LH：6.0MIU/ml，E2：58pg/ml。

　　我们期望在地诺孕酮内服6个月后与患者进一步沟通，进行综合评价（疗效和不良反应），综合患者的意向和是否有生育要求，决定是否停药或恢复药物治疗。

　　子宫内膜异位症是指子宫壁机制（腺管和间质空间）在子宫体外生长发育，并不断出血，形成的一种疾病，通常称为子宫内膜异位症。

　　近年来，随着对子宫内膜异位症的产生、发展趋势和治疗方法的进一步了解，子宫内膜异位症的治疗已从以往的以手术治疗为主转变为以长期药物调理方法为主的综合治疗，避免了手术治疗的频率，保留了卵巢。

　　本例患者为育龄女士，顺利完成生育，现无生育规定，临床症状为痛经，盆腔B超检查双侧子宫肌瘤，CA125中度水平升高，手术并发症多，手术治疗方法选择腹腔镜手术下两侧子宫肌瘤剥离盆腔子宫内膜异位症病灶切除，保留子宫卵巢。术中见盆腔粘连较严重，紊乱病变广泛，浸润较深，手术治疗疗法不能彻底清除病变，术后容易发作，因此，术后立即给予药物治疗，长期调理方法对抑制子宫内膜异位症的发作具有重要意义。

　　GnRh-a（GnRh蛋白激酶抑制剂）是治疗子宫内膜异位症最有效的药物疗法。抑制剂）的效力是GnRh的100倍，对GnRh蛋白激酶的感染力更强。GnRh-a是现阶段治疗子宫内膜异位症最有效的药物。GnRh-a是治疗子宫内膜异位症最有效的药物。注射3周后，体内雌激素可以达到绝经后的水平。与短疗程相比，长疗程（6个月）可以明显降低癫痫发作的风险。对于合并不孕的患者，GnRh-a长方案与IVF-Transplantation相结合可以提高怀孕率，同时长疗程治疗具有良好的成本效益。临床医学上常用的药物包括戈舍瑞林、亮丙瑞林和曲普瑞林。

　　GnRh-a的主要不良反应是由低雌激素引起的围绝经期症状，包括：盗汗、烧心、失眠、阴道瘙痒、性欲下降和骨质疏松。长期使用超过6个月可导致肌肉质量损失达4%至6%。因此，强烈建议进行后备治疗以减少其不良反应。

　　GnRh-a添加疗法是基于雌激素 "对话 "的基本理论，即雌激素的敏感性因人而异，雌二醇的水平应该是30-50pg/ml，以维持不刺激子宫内膜疾病生长和发展的雌激素水平，而不引起围绝经期症状或骨量损失。理想的反加计划应具有以下特点：不损害GnRh-a的疗效，提高治疗的安全性和有效性，没有明显的不良反应，便宜且易于实施。强烈推荐的反加计划方案包含：（1）雌激素协同作用，雌激素：戊酸雌二醇0.5~1.5mg/d，融合雌激素0.3~0.45mg/d，雌二醇贴片型25~50μg，雌二醇凝胶1.20g（0. 75mg）/d；雌激素：去甲孕酮5mg/d，醋酸甲孕酮2~2mg/d；（2）单雌激素：醋酸炔诺酮2~2mg/d对于子宫内膜异位症患者，即使切除子宫后，也要协同使用雌激素和孕激素，特别是在术后2年内。替勃龙片1.25mgqd是临床医学上常用的药物，其代谢物质具有雄性激素活性，可改善精神和性欲。有研究表明，在治疗初期进行的反加，比中晚期的反加能更好地减轻更年期症状，减少骨质流失，建议GnRh-a治疗可在第1～2个周期逐步反加。

　　GnRh-a是治疗子宫内膜异位症的一线药物，初期使用连续雌激素合剂或连续替勃龙片治疗可减轻GnRh-a治疗的痛苦。-a治疗更年期症状和骨质疏松症，使GnRh-a治疗更加安全。